5月20日，国家医疗保障局（下称国家医保局）召开疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点工作启动视频会议，标志着于国家层面真正启动对drg付费方式改革的探索。
14天之后的6月5日，国家医保局联合4部门公布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（下称《通知》），其中被提及的30个试点城市的改革推进措施，《通知》给出了明确路径。
《通知》首先指出改革思路，即各试点城市及所在省份要按照顶层设计、模拟测试、实际付费三步走的总思路确保任务完成，并规定“2020年为模拟运行期，2021年为启动实际付费期”的改革时间。
面对即将到来的drg付费方式改革，医院将面临哪些冲击和挑战需要提前做哪些管理模式的变革和准备，以应对这场新的游戏规则的变革？在本篇文章中，我们将围绕这几个问题进行深入探讨。
前期回顾：
drg专栏系列之一：综述篇
drg专栏系列之二：临床数据篇
drg专栏系列之三：成本数据篇
drg专栏系列之四：drg分组篇
drg专栏系列之五：drg定价篇
drg专栏系列之六：drg监管篇
drg专栏系列之七：人工智能技术如何助力病案智能化编码与drg支付方式变革
一、drg付费对医院带来的挑战
长期以来，我国的医疗支付一直实行的是按项目为主的支付方式。在这种支付方式的激励下，医院已经习惯了按照每一个项目作为一个收入来源的管理模式。再加上我国医疗服务价格被严重低估，药品耗材、检查检验的价格被严重高估的扭曲价格体系，导致这种支付方式下药品、耗材、检查检验成为医院的主要收入来源。
医生的动力在于用多开药品和耗材、以及检查检验等项目的方式，来实现医院收入的增加。这种支付方式下，医院的管理模式是粗放的。医院叠加项目实现的收入增长，是主要的经营模式，成本管控和精细化管理较薄弱。
drg支付方式本质上是一种按病组打包的定额付费。依托drg构建的支付体系，医院的收入结构将发生很大变化。原来按项目作为收入来源的医院管理模式，变为按病组进行打包的定额付费。每一个drg病组，都会成为医院的一个标化的产品。
比如一个阑尾炎手术，打包定价6000元，里面涉及的每一个检查、检验、药品及耗材等投入，将不再成为医院的收入，而是治疗好阑尾炎在既定的6000元总收入基础上的成本投入。这将从根本上改变过去的游戏规则，药品、耗材、检查检验等项目将不再成为收入来源。医生不再有动力多开项目，而是在将病人治好的基础上，合理进行成本管控。
依托drg构建的支付体系，有助于构建改变医疗服务供方行为的正向激励机制，使医院的收入策略发生变化。医疗保险机构成为医疗费用的总体控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了诱导需求，并促使医院尽量缩短病人的住院周期。
然而，这种支付方式的变革对早已经习惯了按项目付费的运营模式的医院来说，非常具有挑战性。因为，这需要彻底对医院的运营管理模式进行变革。如果不能尽快适应按病组作为产品单元进行精细化成本管控的运营模式，医院将面临治得越多，亏得越多的风险。
因此，该支付系统的实施使得一部分不能主动适应该体系的医疗机构不得不退出行业的竞争。美国1987年-1994年间倒闭的医院有454家，关闭急性床 22,000床。医院的财务责任风险加重，相应的医生医疗行为和医院管理模式也必须随之发生改变。
但同时，drg 付费制度也会激励医院为获得利润主动降低成本，促使其在药品、器材和设备等采购以及医疗资源的使用和诊疗过程中更注重成本效益。
医院可以通过drg研究，比较各种治疗方案，寻找好、快、省的临床路径，实现低成本高效率。在引导下，医院可以通过缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长。
有研究表明，德国在实行drg付费制度后，有750 家试点医院的平均住院时间降低了30%。同时，德国的大量私立医院还因为竞争优势得到了蓬勃发展，形成了诸如hellos、asklepios之类的大型私立医院集团。
因此，drg付费方式的改革，对于医院来说既是挑战、也是机遇。如果医院在实行drg付费改革的过程中，能够快速转变经营理念，树立成本管控的高效运营的战略目标，很可能会在新一轮竞争中，取得更快的发展，树立更核心的竞争优势。
二、医院应主动变革运营管理模式，变drg付费挑战为新的发展机遇
按drg付费根据预先设定的drg支付标准付费，将迫使医疗服务的供方（医院）获得利润的方式由既往的增加产出变为成本控制。医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率，才能得到结余，获取收益。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效运行。
1、医院需重点关注drg病组盈亏的管理
为了适应drg付费带来的挑战，医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。这就有利于从内生机制上构建正向激励机制，让医院和医生主动改变医疗行为，自主进行成本管控，实现合理控费的目标。
实行drg付费后，医院运营管理将转向按病组盈亏进行管理的模式，具体如下图所示：
图1台湾drg付费后医院运营管理转向按病组盈亏进行管理的模式
我国台湾省的一位drg专家在一次学术论坛的演讲中介绍道，台湾在实行了drg付费后，医院的管理模式转向重点关注病组的盈亏。以病组drg47501为例，从费用角度来测算，该病组的“保健给付>医疗费用”，但是如果考虑到成本，会发现其利润亏损了20000元新台币。
所以，在实现drg付费后，医院需要更多的关注病组的成本核算以及病组盈亏的管理思想，不断通过调整医院的实际成本，让医院的“支付标准>标准成本>实际成本”，达到最佳的运营模式。
图2医院运营管理转向围绕drg病组成本数据进行运营管理
除了国内，欧洲一些国家如德国，其医院在实行了g-drg付费后，更是强化了成本核算管理体系，构建了自下而上法核算成本。首先，他们将间接成本中心分摊到直接成本中心，再根据患者治疗期间的实际服务量自下而上进行分摊，得出患者每类型医疗服务的实际成本，最后进行汇总，从而为医院内部结合每一个drg病组进行精细化管理提供了病组成本矩阵，达到精细化管理的目的。
图3德国的drg病组成本矩阵示例
2、医院需进行管理结构的全面调整
医院进行结构调整，可以更好地应对drg付费带来的挑战和冲击。以德国为例，其医院在实行g-drg付费改革后，医院的管理结构发生了如下变化：
表1 德国g-drg实施后医院管理结构的变化
3、医院需进行战略目标的重新制定以及生态合作的重塑
从更长远的发展来看，医院还应结合自身的优势地位对整体的战略发展目标重新进行梳理和制定。
对于大医院而言，往往更关注能够给医院带来收入提升的疑难杂症（cmi值较高），从而将发展专科医学、新技术研发作为主要战略目标。而对中小医疗机构来说，往往会转向康复医院、中医医院，或与大医院结成医联体，承接大医院转出的门诊以及康复病人等。
医院也需要重新审视和重塑生态体系的合作关系，围绕以成本为核心的管理模式，重塑生态链的利益格局，具体如下图所示：
图4以成本为核心的管理模式将重塑医院生态链的利益格局
从某种意义上来说，这有利于我国的医疗机构往医联体模式演进。以美国为例：美国整合医疗服务系统（integrated delivery system - ids）与医联体类似，由多种医疗机构组成，全面承担相对固定人群综合全面长期服务的医疗和财务责任，从而达到提升医疗质量，优化医疗成本的目的。
图5美国整合医疗服务系统：提升医疗质量，优化医疗成本
专栏作者：drg资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士
个人履历：中国联通集团产业互联网产品中心医疗健康行业首席专家。复旦大学公共管理后流动站、国家卫计委统计信息中心博士后工作站博士后。大健康领域资深战略专家。
近10年的互联网医疗和大健康领域战略咨询经验，曾在国内某上市it解决方案与服务供应商担任战略咨询和科研业务发展总监职务，主导策划了面向大健康领域很多具有前瞻性的创新商业模式，曾前瞻性的预测了中国医疗支付尤其是drg支付方式改革将成为中国十三五深化医改的关键举措。曾以整体项目牵头负责人的角色，参与国内某地市级drg医保支付方式改革的试点项目。帮助该市医保局构建了全市drg支付体系改革的顶层方案设计，并落地信息化系统的工具支撑。
参考文献：
1.王骞. drg在德国医院的具体应用[r]. 2017年7月第二届国家drgs 论坛上的演讲稿
2.王留明，郎文，陶红兵.德国疾病诊断相关分组支付体系的利弊及启示[j]. 医学与社会，2013（11）：45
3.黄金安.作业基础成本法与drg绩效管理：推行作业基础成本法的可行性评估[r].2016年12月首届国家疾病诊断相关分组（drg）论坛上的演讲稿。
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文 | 刘芷辰
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